文章内容摘抄自谷现恩、吴非《冲击波碎石术》
儿童泌尿系结石的发病率明显低于成年人，但至今仍缺少全球大样本的流行病学调查。2019年欧洲泌尿外科学会泌尿系结石指南中认为，在近几十年以来，儿童期泌尿系结石的发病率及患病率正与日俱增。与成人一致，10岁以前，男童的患病率高于女童的患病率，但是青春期女童的发病亦有升高的趋势。我国部分地区（如新疆地区等）儿童泌尿系结石的占比较其他地区明显升高，可能由于地区的饮食习惯等因素导致。
儿童泌尿系结石与成人有较多相似之处，包括结石成分与成人相似，多为草酸钙结石。临床表现也与成人相似，多表现为腰痛、肉眼血尿，伴或不伴呕吐等，若患儿年龄较小，无法表达，可有搔抓阴茎、哭闹不止、恶心呕吐等症状。儿童泌尿系结石也有其自身的特点：
(1) 儿童的结石形成时间较短，因此结石结构较为疏松，更易被冲击波、激光等物理介质粉碎（除胱氨酸结石等遗传性结石）。(2) 儿童对于体外冲击波碎石的治疗反应较好，无石率较高，甚至有学者对于20mm以上的较大体积肾结石，也可以通过体外冲击波碎石进行治疗。(3) 儿童泌尿系结石中继发性结石较多见，因此应进行病因学的检查，包括代谢评估、伴发疾病评估等。有研究显示，30%~80%的患儿具有代谢异常。具体的评估内容包括肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱输尿管反流、神经源性膀胱、长期泌尿系感染、甲状旁腺功能亢进、恶性肿瘤、营养状况、高钙尿症、低枸橼酸尿症、高草酸尿症、胱氨酸尿症等。此外，三聚氰胺奶粉事件提示，三聚氰胺也可导致儿童泌尿系结石。在诊疗过程中，应注意进行以上病因学评估。(4) 年龄是影响患儿代谢异常的重要因素，10岁以下患儿以高钙尿症为主，10岁以上的患儿以低枸橼酸尿症为主。
通过超声、泌尿系腹平片、非增强CT扫描、静脉尿路造影等方式可明确儿童泌尿系结石的诊断。X线可作为儿童的主要检查，其灵敏度优于超声，但超声对于肾积水的灵敏度较高，两者相辅相成。而非增强CT扫描可以了解患儿有无伴发泌尿系畸形、尿路梗阻等情况，也可发现较小的结石，是对X线和超声的补充。而泌尿系腹平片+静脉尿路造影可帮助把握泌尿系统的全貌，但注射造影剂会造成对肾功能的损伤，非必需时，可不必使用。除了影像学检查外，代谢异常作为结石患儿常见的病因，应在治疗前行血和尿的电解质以及血尿生化等分析，并留取患儿的结石标本进行结石成分分析，以确定患儿的病因及相关危险因素，作为患儿日后的生活指导。
1．病因治疗 结石患儿常有代谢异常，除了排石以外，亦应针对病因（高钙尿症、低枸橼酸尿症、肾小管酸中毒、高草酸尿症等）进行相应的药物治疗，以治疗结石、预防结石复发。即使患儿行手术后结石已完全排清，亦可根据患病风险，进行药物预防。2．排石治疗 2019年欧洲泌尿外科结石指南指出，儿童结石患者的排石治疗目前多项研究存在争议。但是目前有荟萃分析显示患儿使用α受体阻滞剂（坦索罗辛和多沙唑嗪）比对照组，能提高患儿的无石率，并且没有明显增加急性不良事件的发生。尤其对于输尿管下段结石，α受体阻滞剂效果更明显。但是以上研究的证据强度较低，读者可尝试应用。此外，还应加用其他排石治疗方法（包括增加饮水量、多活动等）。3.手术治疗 包括体外冲击波碎石、经皮肾镜取石、输尿管镜下碎石取石、切开取石等。儿童的体型较小，结石与体表皮肤的距离较短，能量损耗较小；并且儿童的体内含水量较多，利于冲击波的传导；儿童的结石形成时间较短，结石结构疏松，易于击碎；儿童的输尿管较短且顺应性较好，利于排石，不易引起结石梗阻及“石街”等。鉴于以上原因，体外冲击波碎石术成为了儿童泌尿系结石的首选治疗手段，尤其是直径≤20mm的儿童泌尿系结石。且即使是﹥20mm的大体积结石，也可尝试行体外冲击波碎石术。此外，若结石较大且复杂，可选用经皮肾镜碎石取石术。2019欧洲泌尿外科指南指出，体外冲击波碎石术儿童泌尿系结石的无石率为70%~90%，再次治疗率为4%~50%，仅有4%~12.5%的患儿需要其他辅助治疗手段配合。而输尿管镜下的治疗因可能引起患儿输尿管狭窄，应用需谨慎。切开取石建议仅用于以上方法均无法解决的患儿。
1．超声定位碎石 超声定位是儿童体外冲击波碎石术术中主要定位方法。它具有无创、敏感性高、无辐射性损伤，可实时观测和跟踪目标，可重复检查等特点，而且对泌尿系结石的诊断较X线更方便和敏感，尤其对肾内小结石和X线透光结石作用更大。但在检测的特异性和客观性上，超声不如X线。而且超声诊断准确率取决于设备的性能、操作者的技术水平和临床经验。超声定位所使用的探头以3.5MHz的腹部探头为宜。高分辨力的超声能清晰显示肾内结构，对肾盏、肾盂以及肾小盏、肾大盏的出口是否通畅等也可做出初步的评价，从中可判断肾结石的排出难易程度。为便于碎石定位，应考虑如下几个方面：下定位可配置两个凸阵探头，特别是探头拆卸较困难的机型，一个用于碎石前的检查和碎石后复查，另一个固定在碎石机上用于术中定位。固定在碎石机上的探头以小凸阵比较合适。超声设备须具有动态中线测距功能。在体外冲击波碎石术时，动态测量功能是必不可少的，如果只有静态测量功能，操作起来就很不方便。中档的超声设备具有变频功能，对不同体型、不同结石位置做相应的变频处理，以使超声显示更清晰。对瘦小的患儿以及肾结石和输尿管第二狭窄处的结石患者可以选择高频探头；而输尿管下段结石则选择低频探头检查。动态聚焦和局部放大功能有助于充分显示不典型的结石。在超声图像监控操作的过程中，多切面扫描密切观察回声是否具有连续性，并根据解剖结构分析，判断和区别结石粉碎的情况和结石粉碎后所在的位置。2．X线定位碎石 儿童体外冲击波碎石术术前X线定位是结石的诊断性定位，除可明确结石的部位，还可以了解结石的体积、数量和密度等，为制订治疗方案提供依据。术中定位是结石的治疗性定位，它以术前定位为参照，为缩短定位时间，同时减少X线辐射剂量，可于定位时在体表与结石相应的位置用指示锤做一标记。根据泌尿系腹平片显示的结石部位，调整患者位置，使结石尽量靠近焦点处，然后利用碎石机的定位系统，通过上下、左右、前后及斜形运动移动人体，最后将结石准确定位在焦点上。目前，多采用C臂旋转式X线定位。患者大致定位后，先从C臂原始（垂直位）位置观察。此时如患者采用仰卧位，则屏幕所见与泌尿系腹平片完全相同，操作者通过比较X线片可迅速找到结石。通过前后、左右方向移动治疗床，将结石移至显示器上的焦点位置。经过这一步骤，结石已位于焦点所在的垂直轴线上，下一步只需升降结石与焦点重叠，定位便可完成。转动C臂至另一角度观察结石，通过调节治疗床的高度是结石移至焦点位置。定位完成后，转动C臂，可见结石始终位于焦点位置。X线图像监控时推荐每冲击200次后透视1次，观察结石的粉碎情况及结石位置。在实际操作中，要注意治疗床活动时，水囊的位置、形状及其与人体皮肤间的紧贴度均有可能改变，从而导致结石位置发生偏离，故应随时予以校正。由于体外冲击波碎石需要绝对静止，避免焦点的偏移，而患儿常无法配合，故建议用全身麻醉。若部分年长患儿已能较好配合，则可采用静脉麻醉，起到镇静作用即可。此举做到妥善的固定，提高冲击波中靶率。定位过程中，还应注意对肾外组织和器官的保护，包括对肺的保护，以及进行输尿管下段结石治疗时，应用铅衣遮挡生殖器官，保护生殖腺。
适用于婴幼儿及成人泌尿系结石的慧康体外冲击波碎石机工作电压：根据不同的碎石机采取不用的电压，原则上儿童可选择最低至最大电压的一半或更低。能量设定方法是从最低的冲击剂量开始，逐渐增加能量，观察结石粉碎后逐渐递减能量和冲击次数达到碎石效果。其优点是不仅能降低肾脏的损伤，而且碎石颗粒细小。冲击次数：同样因儿童泌尿系结石相对疏松，硬度较低，故无需过多的冲击次数。根据采用的冲击波电压和患儿结石情况，常在500-2000次以内，在X线或超声监视过程中，观察到结石已经粉碎，即可停止冲击，以减少冲击波对肾脏的损伤。冲击频率：对于儿童泌尿系结石患者无特殊要求，亦推荐最佳冲击频率为1.0~1.5Hz，即每分钟60~90次。(1) 治疗前应进行病因检查、代谢评估，以寻找病因，便于生活指导，预防复发。(2) 10mm以下的输尿管结石，体外冲击波碎石术为首选治疗手段。(3) 如果体外冲击波碎石术无法处理的输尿管结石，则可选择输尿管镜下碎石进行治疗。(4) 20mm以下的肾结石，建议选用体外冲击波碎石术。(5) 20mm以上的肾结石，建议行经皮肾镜取石治疗。(6) 良好的麻醉对患儿的治疗效果至关重要，因此需要和麻醉科紧密配合。(7) 治疗时注意肾外组织和器官的保护，包括肺及生殖器等。(9) 两次体外冲击波碎石术间隔≥21天，切勿过短。难治型结石常需多期体外冲击波碎石术治疗。两期体外冲击波碎石术之间的最佳间隔期限，应根据肾损伤的恢复时间、排石时间与梗阻性肾功能损害这三者之间的关系进行权衡后确定，每期体外冲击波碎石术的间隔时限以3周~1个月为宜。体外冲击波碎石术治疗输尿管结石，两期体外冲击波碎石术之间可以间隔2周。(10) 体外冲击波碎石术患儿输尿管下段结石或膀胱结石时，建议加用阴囊保护垫，防止阴囊的损伤。(11) 体外冲击波碎石术治疗前，取适量的超声耦合剂均匀地涂抹在水囊上和患者治疗部位的皮肤上，使患者皮肤和水囊紧密接触，不应有空气，在任意条件下冲击均有较好的封闭声场，以达到理想的碎石效果。(12) 体外冲击波碎石术时冲击波击发时有一定声响，建议进行减噪处理（塞耳塞等），减少患儿因听到声响后的体外改变。
慧康婴幼儿碎石机在临床上的应用
